Микробиология и пути передачи вируса гепатита В. Диагностика заболевания

ГБОУ ВПО “Уральский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

Методические указания к практическим занятиям для студентов

ООП специальности 060301.65 Фармация Дисциплина С2.Б.11 Микробиология

1. Тема: Возбудители вирусных гепатитов.

2. Цели занятия : Изучить со студентами строение возбудителей вирусных гепатитов, патогенез вирусных гепатитов, методы диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.

3. Задачи занятия:

3.1. Изучение строения и репродукции возбудителей вирусных гепатитов.

3.2. Изучение патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов.

3.3. Выполнение самостоятельной работы.

	компетенции
	Способность и	Структуру	Применять
	готовность	возбудителей	элементы методик	биологическим
	анализировать	вирусных	лабораторных	понятийным
	социально значимые	гепатитов	исследований	аппаратом
	проблемы и процессы,
	использовать на
	практике методы
	гуманитарных,
	естественнонаучных,
	медико-биологических
	и клинических наук в
	различных видах
	профессиональной и
	социальной
	деятельности
	Способность и	Принципы	Пользоваться	Пользоваться
	готовность к участию	диагностики,	инструментарием	инструментарием
	в постановке научных	профилактики и	при проведении	при проведении
	задач и их	лечения вирусных	диагностических	диагностических
	экспериментальной	гепатитов	исследований	манипуляций
	реализации

4. Продолжительность занятия в академических часах : 3 часа.

5. Контрольные вопросы по теме:

5.1. Строение и репродукция вируса гепатита А.

5.2. Патогенез и клиника гепатита А.

5.3. Диагностика гепатита А.

5.4. Профилактика и лечение гепатита А.

5.5. Строение и репродукция вируса гепатита В.

5.6. Патогенез и клиника гепатита В.

5.7. Диагностика гепатита В.

5.8. Профилактика и лечение гепатита В.

5.9. Строение и репродукция вируса гепатита С.

5.10. Патогенез и клиника гепатита С.

5.11. Диагностика гепатита С.

5.12. Профилактика и лечение гепатита С.

6. Задания и методические указания к их выполнению .

На занятии студенту необходимо:

6.1. Ответить на вопросы преподавателя.

6.2. Принять участие в обсуждении изучаемых вопросов.

6.3. Выполнить самостоятельную работу.

Теоретическая справка Возбудители вирусных гепатитов:

- вирус гепатита А (НАV);

- вирус гепатита В (HBV);

- вирус гепатита С (HCV);

- вирус гепатита D (HDV);

- вирус гепатита E (HEV);

- вирус гепатита F (HFV);

- вирус гепатита G (HGV).

Вирусные гепатиты подразделяются на 2 группы:

- энтеральные гепатиты (гепатиты А и Е);

- парентеральные гепатиты (гепатиты В, С, D, F, G).

I. Вирус гепатита А

Гепатит А (болезнь Боткина) – это инфекционное заболевание,

характеризующееся поражением печени. Болезнь проявляется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, склонностью к эпидемическому распространению. Антропоноз. Вирус впервые выделил С. Фейнстоун (1973 г.).

Таксономия . Вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства

Picornaviridae.

Морфология . Вирионы сферической формы размером 25-30 нм. Геном образует несегментированная молекула плюс-РНК , окруженная капсидом . Геном имеет белок VPg. Нуклеокапсид кубической симметрии. Суперкапсид отсутствует.

Репродукция . Вирус высвобождается из клеток путем экзоцитоза.

Эпидемиология . Резервуар возбудителя и источник инфекции - больной человек. Больной выделяет возбудитель с фекалиями со второй половины инкубационного периода (в течение 2-3 недель до начала желтушного периода) и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы обихода). Пик заболеваемости приходится на позднюю осень

или зиму. Преимущественно болеют дети в возрасте 4-15 лет. Возможны водные и пищевые эпидемические вспышки. Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения, а также при низком гигиеническом уровне жизни населения. После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторному заражению.

Устойчивость . Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 21°С сохраняется несколько недель; при 60°С сохраняется в течение 12 часов, при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.

Патогенез поражений . Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель также выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты (гепатотропизм вируса ), куда вирус поступает через портальную вену. Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцитов приводит к гибели клеток в результате иммунопатологических механизмов. Цитопатический эффект усиливают NК-клетки, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом.

Клиника . Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около месяца. Начало острое: повышение температуры и явления со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота). На 5-7 день развивается желтуха склер, кожных покровов. Клиническое течение заболевания в основном легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет чаще всего бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 недели. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет . После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. Позднее появляются IgG. Помимо гуморального иммунитета в кишечнике развивается и местный иммунитет. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные через плаценту от матери.

Принципы микробиологической диагностики. Материал для исследования – сыворотка крови и испражнения. Маркёры репликации вируса - антитела (IgM и IgG) к антигенам вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркёры определяют в ИФА и РИА.

Лечение . Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое .

Профилактика . Разработанный сывороточный иммуноглобулин

предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, а также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют по эпидпоказаниям для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют инактивированную культуральную концентрированную вакцину . Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина .

Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.

II. Вирус гепатита В

Гепатит В - инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с возможностью развития острой печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Возбудитель впервые обнаружили Д. Дейн и соавт. в 1970 г. (частица Дейна).

Таксономия . Вирус гепатита В включён в состав рода Orthohepadnavirus

семейства Hepadnaviridae.

Морфология . Вирионы вируса гепатита В сферической формы 42-47 нм в диаметре, имеют суперкапсид . Сердцевина вириона имеет кубический тип симметрии и состоит из 180 белковых частиц (сердцевинный НВс-антиген). Внутри сердцевины находится ДНК , фермент ДНК-полимераза и НВе-антиген. Липидсодержащая поверхностная оболочка включает HBs-антиген. Геном вируса гепатита В представлен двунитевой кольцевой ДНК, одна нить которой короче (неполная плюс-нить) другой нити. В состав сердцевины также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза, связанная с минус-цепью ДНК.

Репродукция . После адсорбции внутрь клетки проникает сердцевина вируса. Затем неполная нить ДНК достраивается; формируется полная двунитевая кольцевая ДНК и созревающий геном попадает в ядро клетки. Здесь клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует разные иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК-прегеном - матрицу для репликации генома вируса. Далее иРНК перемещаются в цитоплазму и транслируются с образованием белков вируса. Белки сердцевины вируса собираются вокруг прегенома. Под действием РНК-зависимой ДНК-полимеразы вируса на матрице прегенома синтезируется минус-нить ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК. Оболочка вириона формируется на НВsсодержащих мембранах эндоплазматической сети или аппарата Гольджи. Вирион выходит из клетки экзоцитозом.

Устойчивость . Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Температуру минус 20°С выдерживает более 10 лет. При 100°С сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола. Чувствителен к действию формалина, эфира, хлороформа.

Эпидемиология. Основной резервуар и источник возбудителя -

инфицированный человек (вирусоносители, больные острой и хронической формами). Основные пути передачи вируса гепатита В - инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также показана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях – крови, слюне, моче, сперме, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, грудном молоке. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления.

Основные группы риска - медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей HBsAg; половые партнёры носителей вируса.

Антигенная структура.

HBsAg . Первый идентифицированный антиген вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1963) из крови австралийского аборигена, поэтому этот антиген также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. HBsAg обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.

HBcAg . Сердцевинный HBcAg обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии в крови этот антиген не обнаруживается. Антиген маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.

HBeAg . Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.

Патогенез . Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной.

Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.

Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркером этого является появление в крови анти-HBс-IgM антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВс-антигеном на поверхности зараженных гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода (40-180 суток) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.

Клиника . Инкубационный период – 3-6 месяцев. При интегративной инфекции наблюдается вирусоносительство без проявления клинических симптомов. При продуктивной инфекции поражение печени сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы.

Принципы микробиологической диагностики. Маркёры репликации вируса гепатита В - HBeAg, антитела (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и вирусная ДНКполимераза. Для выявления HBsAg и HBeAg применяют ИФА и РНГА;

исследования дополняют выявлением ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНКполимеразы. Вирусспецифические антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg определяют в ИФА и РНГА. На наличие “свежей” инфекции указывают высокие титры HBsAg и IgM к HBsAg и HBcAg. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HBsAg сначала растёт, а затем снижается. Антитела к HBsAg можно выявить только через несколько недель, что объясняют их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода можно обнаружить лишь антитела к HBcAg.

Антитела к HBcAg . Важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBsAg:

- IgM к HBcAg. Один из наиболее ранних сывороточных маркёров вирусного гепатита В. При хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени;

- IgG к HBcAg. Сохраняются многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.

Антитела к HBeAg . Серологический маркёр интеграции вируса. В комплексе с IgG НВсАg и НВsАg свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса.

Антитела к НВsАg . Свидетельствуют о завершении вирусной инфекции. Лечение . Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в

основном симптоматическое. Применяют ингибиторы ДНК-полимеразы (ламивудин), α-интерферон, виферон, амиксин.

Иммунопрофилактика . Пассивная иммунизация специфическим Ig (НВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsАg (включая половых партнёров и детей, родившихся от НВsАg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей антиген вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae ) и содержащие HBs-антиген.

III. Вирус гепатита С

Гепатит С – это антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации.

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae (лат. flavus - желтый) роду Hepacivirus (лат. hepar - печень). Вид – вирус гепатита С, Hepatitis C virus (HCV) .

Вирионы вируса гепатита С имеют сферическую форму размером 55-65 нм. Геном представлен линейной плюс-РНК. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами. Репродукция вируса происходит в цитоплазме инфицированной клетки.

Резистентность . Вирус во внешней среде нестоек.

Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек.

Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи – при переливании крови, трансплацентарно, половым путем.

Клиника . Различают следующие периоды заболевания: 1. Инкубационный период – 6-8 недель.

2. Преджелтушный период – 1-2 недели.

3. Разгар заболевания – развитие желтухи, продолжительность – 2-3 недели. Отмечается повышение уровня билирубина, АЛТ, интоксикация, гепато- и спленомегалия. Заболевание протекает в виде острого или хронического гепатита. Часто встречаются безжелтушные формы.

Диагностика осуществляется с помощью ПЦР (вирусный геном определяется уже в инкубационном периоде). Антитела (анти-HCV) выявляются при иммуноферментном анализе от нескольких дней до нескольких недель после начала заболевания.

После обсуждения теоретических вопросов преподаватель объясняет порядок проведения самостоятельной работы.

Самостоятельная работа:

1. Постановка опыта по выявлению IgM к HAV в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками №№1, 2, 3, 4 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HAV” (лунка 9), отрицательной контрольной сывороткой “K-HAV” (лунка 11). При наличии IgM

к HAV в испытуемых сыворотках (№№2 и 3) раствор субстрата из бесцветного становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой раствор не изменяет окраски.

2. Постановка ИФА для выявления HBsAg в сыворотках крови больных гепатитом. Реакцию ставят в микропланшетах в верхнем ряду с сыворотками больных №№5, 6, 7, 8 (лунки 1, 3, 5, 7), положительной контрольной сывороткой “K+HBs” (лунка 9) и отрицательной контрольной сывороткой “K-HBs” (лунка 11). При наличии HBsAg в испытуемых сыворотках раствор субстрата становится розовым, как и в лунке №9 с положительной контрольной сывороткой. В лунке №11 с отрицательной контрольной сывороткой цвет раствора не меняется.

7. Оценивание знаний, умений, навыков по теме занятия:

Ответы на вопросы и активность на занятии оцениваются по 5-балльной системе.

8. Литература для подготовки темы:

8.1. Основная:

1. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. А.А. Воробьева. Учебники и учеб. пособия для высшей школы. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2012. – 702 с.

2. 2-х т. Том 1: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.: ил.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х т. Том 2: учеб. по дисциплине “Микробиология, вирусология и иммунология” для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65

“Лечеб. дело”, 060103.65 “Педиатрия”, 060104.65 “Медико-профилакт. дело” / под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.: ил.

8.2. Дополнительная:

1. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для студентов мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. - 5-е изд., испр. и

доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 759 с.: ил.

2. Медицинская микробиология: учебник. 4-е изд. Поздеев О.К. / Под ред. В.И. Покровского. – 2010. – 768 с.

Методические указания переработаны и дополнены профессором Литусовым Н.В.

Обсуждены на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии.

Вирусный гепатит В (парентеральный гепатит, сывороточный гепатит) отличается от гепатита А клинико-эпидемиологическими особенностями (ведущий путь передачи— парентеральный), методами лабораторной диагностики и возбудителем.

Морфология и биологические свойства. Блумбергом (в Австралии) в 1961 г. в сыворотке больного были обнаружены липопротеидные частицы, названные австралийским антигеном, или антигеном гепатита В. Австралийский антиген является индикатором инфекции, вызванной вирусом гепатита В. Циркулирующие в крови частицы, ассоциированные с вирусом гепатита В (Hepatitis В virus— HBV), могут быть трех морфологических категорий:

1) мелкие плеоморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм;

2) трубчатые частицы различной длины и формы;

3) большие сфероидальные частицы с двойной оболочкой — собственно HBV, или частицы Дейна, или вирус гепатита В. Размер его 42 нм. Частицы Дейна могут быть пустыми и полными. Они состоят из сердцевины и наружного слоя. Сердцевина имеет кубическую симметрию и подобие капсомеров из нее выделена ДНК с молекулярной массой не более 2,Зх10*6 дальтон. Репликация вируса HBV происходит в клетках печени.

Антигенная структура. На поверхности вируса, а так-же сферических и трубчатых частиц обнаружен поверхностный антиген (HBS Ag), а в сердцевине — сердцевинный антиген гепатита В (НВс Ag). В крови больных обнаружен е-антиген, наличие которого тесно связано с гепатитом В. Обнаружение его является плохим прогностическим признаком при заболевании гепатитом В. Против всех антигенов гепатита В существуют антитела (анти-HBS, анти-НВс, анти-НВе).

Устойчивость. Австралийский антиген (HBs Ag) термостабилен, не разрушается при температуре инактивации сыворотки (56°С). При температуре 4—8°С хранится несколько месяцев, в замороженных препаратах крови и ее производных — до 20 лет, в сухой плазме — до 25 лет.

Патогенность . Воспроизведение инфекции возможно только при заражении шимпанзе, у которых вирус реплицируется в гепатоцитах. Пассирование его в культуре тканей затруднено.

Патогенез и клиника. Инкубационный период продолжается от 45 дней до 6 мес (в среднем 2—3 мес). Продромальный период длительный и незаметный. Частый признак — субфебрильная температура, боли в суставах, сыпь (уртикарная) вокруг суставов и на коже. Клинические проявления и функциональные пробы печени при гепатитах А и В сходные, однако при гепатите В имеется тенденция к более длительному увеличению содержания сывороточных ферментов и билирубина. Дифференциальная диагностика гепатитов А и В на основании клинических и биохимических данных затруднена, поэтому большое значение приобретают специфические серологические методы диагностики.

Посттрансфузионный гепатит трудно отличить от гепатита В, но при этой форме гепатита у больных иногда развиваются молниеносные летальные и тяжелые острые формы заболевания.

Вирусологическая диагностика. Диагноз сывороточного гепатита основан на эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и обнаружении австралийского антигена. Поверхностный (австралийский) антиген в сыворотке крови может быть найден уже в инкубационном периоде и исчезает в стадии выздоровления. У носителей он может обнаруживаться в течение нескольких лет. Для выявления антигена используют серологические методы: реакцию иммунопреципитации в геле (РПГ), метод встречного электроиммунофореза (ВИЭФ), РСК, РПГА, метод флюоресцирующих антител, радиоиммунологический метод. Все реакции основаны на взаимодействии антигена со специфической сывороткой. При массовом исследовании сыворотки доноров применяют первичный отборочный тест — встречный электрофорез, но более специфична РПГ. Выявление антител в сыворотке крови с помощью РСК, РПГ и ВИЭФ используется редко, так как антитела сохраняются недолго.

Профилактика и лечение. Решающее значение для профилактики гепатита В имеют наличие системы обеззараживания и стерилизации инструментария и отбор доноров с целью исключения среди них носителей гепатита В. Профилактика заражения медицинского персонала основана на работе в спецодежде, резиновых перчатках, использовании дезинфицирующих растворов для уборки столов, помещений; обработке рук, загрязненных кровью, 2% раствором перекиси водорода или 1% гексахлорофеном в 80% спирте, тщательном мытье рук. Проводят пассивную иммунизацию взрослым, имевшим случайную инокуляцию зараженного материала, иммуноглобулином в количестве до 5 мл, а также медицинскому персоналу в отделениях, где проводится гемодиализ. Особенно эффективен гамма-глобулин с повышенным содержанием антител к поверхностному антигену, для чего используют плазму доноров, имеющую высокий титр соответствующих антител. Вакцина против сывороточного гепатита разрабатывается в Америке в опытах на шимпанзе.

Гепатит В. Несмотря на то, что существуют непреодолимые трудности в искусственном культивировании вируса, огромное количество информации о его структуре получено путем изучения его антигенов в крови инфицированных. Эта информация показала, что HBV – уникальный, не похожий на все другие известные группы вирусов, поражающих человека. Сходные вирусы обнаружены лишь у некоторых животных, например, у пекинских уток, бурундуков (земляных белок). Внастоящее время все эти вирусы выделены в отдельную группу, названную Hepadna vruses.ь Уникальность этого вируса состоит в том, что его антиген был детально изучен за несколько лет до того, как была выделена собственная вирусная частица.

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В 1984 г. в крови инфицированных австралийских аборигенов, были обнаружены вирусоподобные частицы, названные австралийским антигеном, или антигеном, ассоциированным с HB. Эти частицы не содержали нуклеиновой кислоты, но в их составе было обнаружено избыточное количество вирусной оболочки. Стандартным для обозначения этих структур наименованием стало HBsAg, что означает «поверхностный антиген вируса гепатита В».

Частицы Дейна. В 1970 году в сыворотке крови больных НВ пациентов обнаружили крупные частицы (42 нм), названные по имени автора открытия «частицы Дейна». Их концентрация в крови больных много меньше, чем HBsAg, они содержат ДНК и два фермента – ДНК-полимеразу и протеин-киназу, и ответственны за инфекционные свойства HBV.

HBcAg. При расщеплении частицы Дейна неионными детергентами удалось разделить ее на HBsAg и внутреннюю сердцевину core диаметром 27 нм, содержащую один антиген, названный HBcAg, вирусную ДНК и ферменты.

HBeAg. Антиген е, обозначенный позже как HBeAg был обнаружен также в сыворотке крови. Это крупный белок, антигенная функция которого не до конца изучена. Он тесно интегрирован с core, связан с активной репродукцией вируса в печени, и обнаруживается только у пациентов с HBsAg. Обнаружение этого антигена важно, так как его присутствие означает активную фазу болезни и высокую заразительность больного.

Перечисленные антигены, могут привести к образованию соответствующих антител – анти-HBs, анти-HBc и анти-Be.

Дифференциальная характеристика гепатита А и гепатита В

Характеристики	Гепатит А	Гепатит В
Продолжительность инкубационного периода
Механизм передачи	фекально-оральный	парентеральный
Источник инфекции		больной или носитель
носительство
заболеваемость	чаще в теплое время года	в течении всего года
Поражаемый возраст	преимущественно дети	преимущественно взрослые
	преимущественно у взрослых	преимущественно у взрослых
Вирусемия	за 2-3 недели до заболевания и до 1-2 недель после выздоровления	несколько недель до болезни и месяц после выздоровления
Вирус в фекалиях	за 2-3- недели жл заболевания и до 1-2 недель после выздоровления	отсутствует
Размер вириона
Тип нуклеиновой кислоты
Диагноз основывается	преимущественно на клинических, биохимических и эпидемиологических данных	биохимические тесты, клинические симптомы, анамнез и присутствие HBsAg в крови
Применение иммуноглобулина для профилактики	эффективно	безрезультатно

Антигены и соответствующие им антитела служат маркерами (признаками наличия гепатита В у пациента. В отдельных случаях их комбинация позволяет определить стадию болезни, что используется при клинико-диагностическом исследовании.

Репликация HBV также уникальна. Вирусный геном состоит из 3000-3300 нуклеотидов; обе нити двойной спирали линейны, и кольцевая конфигурация устанавливается путем соединения конца в определенном участке. Минус-нить ДНК одинакова на всем протяжении и состоит из 3200 нуклеотидов. Плюс-нить имеет разные размеры, благодаря тому, что имеется неодинаковая щель между концами (дефект в структуре). Во время инфекции ДНК-полимераза в нуклеокапсиде core активируется и завершает синтез этой нити, используя минус-нить в качестве матрицы. Отдельные детали этого процесса выявили некоторые сходства в репликации HBV и ретровирусом.

Гепатита В эпидемиология .
Уже первыми исследованиями была установлена связь между заболеванием и предшествующим ему переливанием крови или сыворотки, инфицированных доноров, что нашло отражение в прежнем названии этой болезни – «сывороточный гепатит». Однако позже, используя более совершенные методы выявления вирусов и его антигенов, удалось показать, что у больных и носителей зараженными могут быть также слюна, вагинальный секрет, семенная жидкость, грудной молоко. Вирус может находиться и в моче и фекалиях больного. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы.

Безусловно, наибольшее распространение связано с механическим переносом крови или ее продуктов при переливании, инъекциях наркотических препаратов, также экзотических манипуляциях, как татуировка, прокалывание ушей, иглоукалывание и других ситуациях, при которых кровь носителя непосредственно (через загрязненные кровью иглы и инструменты) может попасть в кровь здорового человека. Новорожденные могут заражаться при рождении, особенно, если у матери в крови имеется HBeAg, что, является свидетельством активной репродукции HBV. В этом случае вирус может находиться и в молоке и может быть передан младенцу при кормлении.

Вирус гепатита В – представляет опасность для персонала больниц в связи с их постоянным контактом с кровью, препаратами изготовленными из крови, секретами и экскретами больных, в которых не всегда можно исключить наличие вируса. Реципиенты крови, плазмы, эритроцитарной массы, криопрецинитата протеина и факторов антитромбина подвергаются постоянному риску инфицирования HBV, так как исключить попадание вируса в эти продукты не всегда удается.

HBV является очень устойчивым вирусом. Он выдерживает кипячение не менее 30 мин, устойчив к действию УФО дезинфицирующих веществ. Надежная стерилизация инструмента достигается путем кипячения в содовом растворе с последующим автоклавированием при 1200С в течении 40 минут.

Гепатит В. Патогенез и клиника.
Механизм передачи – парентеральный, путь передачи – трансфузионный, инъекционный, половой, возможна инфекция в родах. Заражающая доза очень мала и составляет примерно 105 вирусных геномов. Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до 180 дней. Началом заболевания считается повышение уровня трансаминаз и, возможно, билирубина, однако, этому могут предшествовать симптомы общего характера, как-то: потеря аппетита, чувство переполнения в области желудка и кишечника, тошнота, рвота.

Продолжительность острой фазы (разгар) инфекции – от двух до 12 недель, но, следует отметить, что в большинстве случаев наблюдается стертая клиника. В типичных случаях – выраженная желтуха, слабость, боли в правом подреберье, иногда крайне тяжелое течение с развитием печеночной комы. Механизм поражения гепаточитов не вполне ясен. Считают, что клетки разрушаются Т-киллерами, распознающими вирусный антиген, расположенный на мембране зараженного гепатоцита. В крови обнаруживают также иммунные комплексы, состоящие из HBsAg и антител к нему, которые, оседая в почках и суставах, вызывают их поражение.

Продолжительность и тяжесть болезни разных больных варьирует от стертого до фатального молниеносного (фулминантного) гепатита, на долю которых приходится до 1-2% смертей лиц старше 30 лет.

Основываясь на характеристике патогенеза и клиники HB болезнь принято относить к одной из следующих двух групп

1. Инфекция, имеющая исходом освобождение от вируса (то, что соответствует понятию «острая инфекция»). Она может протекать скрытно (инаппарантная инфекция), или быть клинически выраженной с желтухой, длящейся 4-5 недель. HBsAg в крови может быть, или может отсутствовать, но, если он есть, то обычно с исчезновением симптомов исчезает и HBsAg, появляющиеся в течение болезни, могут сохраняться годы после выздоровления.

2. Перспектирующая НВ инфекция. От 5% до 10% больных, у которых диагностирован гепатит В, становятся персистентно инфицированными и могут сохранять HBsAg в крови пожизненно. В дополонении к этому, от 5% до 10% персистенто инфицированные лица могут также иметь высокую концентрацию частиц Дейна, которые также могут персистировать пожизненно. Было установлено, что в мире насчитывется 200 млн перманентно инфицированных носителей HBV. Превалирование хронических носителей варьирует широко в разных частях мира, от 0,1% до 0,5% в Европе и США, до более 20% в китае и Юго-Западной Азии.

Все носители имеют антитела к РИыФп и у некоторых выявляются антитела к HBeAg. Те, кто не имеет Анти-HВe, могут иметь циркулирующий HBeAg – эти носители с высокой концентрацией частиц Дейна и циркулирующим HBeAg, по-видимому, более подвержены способности повреждения печени чем те, у которых обнаруживается только HBsAg, действительность этого предположения еще должна быть подтверждена. Такие люди являются, однако, гораздо более вероятными источниками болезни, чем носители только HBsAg. Имеются сообщения о ряде случаев мембра… гломерулонефрита у у HBsAg-положительных детей, и сообщается, что гломерулонефрит является следствием отложения иммунного комплекса JgY и HBeAg.

Механизм, посредством которого носители могут оставаться персистентно инфицированными и при этом оставаться бессимптомными носителями, неизвестен, однако, длительное носительство связывают с хроническим гепатитом у иммунодефицитных пациентов, а также тех, кто был инфицирован в неонатальном периоде, или в раннем детстве.

Гепатит В. Профилактика
1. Неспецифическая – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение наиболее распространенного механизма передачи – парэнтедиального (кровь в кровь).

2. Специфическая. Для иммунизации используют убитые вакцины, изготовленные из HBsAg, выделенного из крови носителей; вакцины, полученные на основе генно-инженерных технологий. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. В связи с высокой распространенностью подростковой наркомании рекомендована иммунизация этой группы риска, а также (по показаниям) других групп населения.

Новорожденных от инфицированных от HBV матерей, лиц с вероятностью случайного заражения можно защитить введением препарата, изготовленного из крови иммунизированных доноров – HBYg.

Гепатит В. Лечение.
В отдельных случаях помогает терапия с помощью альфа- интерферона.

2. Вирус гепатита В

Относится к семейству Hepadnaviridae. Это икосаэдральные, оболочечные ДНК-содержащие вирусы, вызывающие гепатиты у различных животных и человека. Геном образует неполная (с разрывом одной цепи) кольцевая двухнитевая молекула ДНК. В состав нуклеокапсида входят праймерный белок и ДНК полимераза, ассоциированная с ДНК.

Для эффективной репликации необходим синтез вирусиндуцированной обратной транскриптазы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки.

Синтез ДНК и сборка вируса осуществляются в цитоплазме инфицированной клетки. Зрелые популяции выделяются отпочковыванием от клеточной мембраны.

Антигенная структура:

1) НВsАг (включает в себя два полипептидных фрагмента):

а) полипептид preS1 обладает выраженными иммуногенными свойствами; полученный методом генной инженерии полипептид может использоваться для приготовления вакцинных препаратов;

б) полипептид preS2 (полиглобулиновый рецептор, обуславливающий адсорбцию на гепатоцитах; способен взаимодействовать с сывороточным альбумином, в результате чего последний превращается в полиальбумин);

2) НВcorАг (является нуклеопротеином, представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине вируса);

3) НВeАг (отщепляется от НВcorАг вследствие прохождения его через мембрану гепатоцитов).

Заражение происходит при инъекциях инфицированной крови или препаратов крови; через загрязненные медицинские инструменты, половым путем и интранатально, возможно внутриутробное инфицирование.

Место первичной репликации вируса неизвестно; размножение в гепатоцитах наблюдают только через 2 недели после инфицирования. При этом репликативный цикл не сопровождается гибелью гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Патологический процесс начинается после распознавания вирусиндуцированных антигенов на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, т. е. он обусловлен иммунными механизмами.

Клинические проявления варьируются от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелой дегенерации печени. Течение гепатита В более тяжелое, с постепенным началом, длительным инфекционным циклом, более высоким уровнем летальности, чем при гепатите А. Возможна хронизация процесса.

Лабораторная диагностика:

1) выявление вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом; материал – фекалии, кровь и биопсийный материал печени;

2) серологические исследования включают в себя определение антигенов и антител с помощью реагентов – НВsАг, НВeАг; антигенов к НВsАг, НВcorАг, НВeАг и IgM к НВcorАг;

Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.

Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.

5-е издание, исправленное и дополненное

Книга:

Гепатит В – инфекционное заболевание человека, характеризующееся избирательным поражением печени вирусом. Эта форма гепатита является наиболее опасной по своим последствиям среди всех известных форм вирусных гепатитов. Его возбудителем является вирус гепатита В (HBV).

Впервые антиген вируса гепатита В был обнаружен Б. Блюмбергом в 1964 г. в сыворотке крови австралийского аборигена, а сам возбудитель был обнаружен в 1970 г. Д. Дейном [и др.] и получил название частиц Дейна, поскольку не было полной уверенности в том, что это действительно вирус, а не его компоненты. В последующем все сомнения отпали, так как в составе частиц Дейна были обнаружены геномная ДНК и вирусная ДНК-зависимая ДНК-полимераза. В составе вириона имеются три основных антигена, для которых в 1974 г. были введены следующие обозначения:

1. HBsAg – поверхностный (superficial ), или растворимый (soluble ), или австралийский антиген.

2. HBcAg – сердцевинный антиген (сor-антиген).

3. HBeAg – антиген e , локализован в сердцевине вириона и, в отличие от HBcAg, не только присутствует в составе вириона, но и циркулирует в крови в свободном виде или в виде комплекса с антителом анти-HBeAg. Он выделяется в кровь из гепатоцитов при активной репликации HBV.

Поверхностный антиген – HBsAg – существует в виде трех морфологически различных вариантов: 1) представляет суперкапсид цельного вириона; 2) в большом количестве встречается в виде частиц диаметром 20 нм, имеющих сферическую форму; 3) в виде нитей длиной 230 нм. Химически они идентичны. В составе HBsAg имеется один общий антиген а и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерминантов: d/y и w/r, поэтому существуют четыре основных субтипа HBsAg (и соответственно HBV): adw, adr, ayw и ayr. Антиген а обеспечивает формирование общего перекрестного иммунитета ко всем субтипам вируса.

Собственно вирион – частица Дейна – имеет сферическую форму и диаметр 42 нм. Суперкапсид вириона состоит из трех белков: главного (основного), большого и среднего (рис. 88, 1). Геном заключен в капсид и представлен двунитевой кольцевидной ДНК с м. м. 1,6 МД. ДНК состоит приблизительно из 3200 нуклеотидов, однако ее «плюс» – нить на 20 – 50 % короче «минус» – нити. С 5"-концом длинной нити ковалентно связан вирусспецифический белок. 5"-концы обеих нитей комплементарны и образуют «липкие» последовательности длиной в 300 нуклеотидов, благодаря чему нити замыкаются в кольцо. Содержание Г + Ц в вирионной ДНК 48 – 49 мол %. В сердцевине вириона находится кроме геномной ДНК-вирусная ДНК-зависимая ДНК-полимераза. «Минус» – нить ДНК HBV содержит всего четыре гена (S, C, P и X), но они организованы очень компактно (рис. 88, 2). Гены S, C, P, X сильно перекрываются и контролируют синтез следующих продуктов. Ген S кодирует синтез главного белка оболочки и содержит всю информацию о поверхностном антигене HBsAg. Кроме того, он кодирует синтез среднего и большого белков оболочки. Белки содержат общий СООН-конец, но их трансляция начинается с трех различных инициаторных кодонов. Ген С кодирует синтез капсидных белков (HBcAg и HBeAg); хотя эти белки кодируются одним геном, пути их трансляции различны. Ген Р – самый большой. Он включает в себя часть всех трех других генов и кодирует ферменты, необходимые для репликации вируса. В частности, он кодирует обратную транскриптазу, домен фермента РНК-азы Н, 5"-концевой белок «минус» – цепи. Ген X кодирует белки, регулирующие экспрессию (выражение) всех вирусных генов, в частности белок с м. м. 17 кД, который является трансактиватором транскрипции генов.

Белки, образующие поверхностный антиген, существуют в гликозилированной (gp) и негликозилированной форме. Гликозилированными являются gp27, gp33, gp36 и gp42 (цифры обозначают м. м. в кД). Суперкапсид HBV состоит из главного, или основного, S-белка (92 %); среднего М-белка (4 %) и большого, или длинного, L-белка (1 %).

Главный белок – p24/gp27, или основной белок (белок S), является основным компонентом оболочки HBV. В отсутствие других оболочечных белков он полимеризуется и образует сферические частицы диаметром 20 нм, которые состоят из 100 полипептидных молекул.

Рис. 88 . Структура вириона HBV (1 ) и его генома (2 )

Большой белок – p39/gp42, или длинный белок (белок L), присутствует во всех трех формах HBsAg. Он играет важную роль в морфогенезе вирионов и в выходе их из клетки. L-белок содержит последовательность белка М, которая на N-конце дополнена последовательностями из 108 (ayw) или 119 (adw, adr, ayr) аминокислотных остатков, кодируемых пре-S1-областью S-гена.

Средний белок – gp33/gp36, или белок М, также присутствует во всех трех морфологических формах HBsAg. Белок М содержит на N-конце участок из 55 аминокислотных остатков, кодируемых пре-S2-областью S-гена. Предполагается, что этот участок играет важную роль в распознавании вирусом гепатита В клеток печени ограниченного круга хозяев (человек, обезьяна шимпанзе). Последовательности белков, кодируемых пре-S-областями S-гена, обладают высокой иммуногенностью, а их детерминанты расположены на поверхности вириона. Поэтому антитела против этих антигенов играют важную роль в формировании иммунитета против гепатита В.

Синтез вирусных белков жестко контролируется на уровне транскрипции и трансляции. При транскрипции вирусного генома синтезируются два типа мРНК: а) меньшая – 2100 нуклеотидов – кодирует главный и средний белки оболочки;

б) бо?льшая – 3500 нуклеотидов, т. е. длиннее само?й геномной ДНК; она содержит концевые повторы длиной 100 нуклеотидов. Этот вид мРНК кодирует белок капсида и продукты гена Р. Она также является матрицей для репликации вирусной ДНК. В составе генома есть энхансеры (усилители транскрипции) – регуляторные элементы, которые активируют экспрессию всех вирусных генов и действуют преимущественно в клетках печени. В частности, ген S экспрессируется на очень высоком уровне только в клетках печени и под влиянием стероидных гормонов. Это обстоятельство и объясняет, почему хронический гепатит В и рак печени (гепатома) наблюдаются у мужчин чаще, чем у женщин, у которых уровень стероидных гормонов ниже.

Другие регуляторные элементы вируса гепатита В модулируют (контролируют) уровни синтеза отдельных белков. Например, большой белок синтезируется лишь в малом количестве. Больше всего его на поверхности инфекционных вирионов. А главный белок и, в меньшей степени, средний белок синтезируются в огромном количестве и покидают клетки в составе частиц поверхностного антигена, которых в сыворотке крови содержится во много раз больше, чем зрелых вирионов. Количество частиц поверхностного антигена может составлять 10 11 – 10 13 на 1 мл крови (несколько сотен мкг).

Вирус гепатита В выделен в новое семейство вирусов – Hepadnaviridae , род Orthohepadnavirus . Сходные с ним гепаднавирусы обнаружены у различных животных (земляных белок, сурков, бурундуков, пекинских уток).

Репродукция гепаднавирусов происходит несколько необычным образом. В частности, репликация геномной ДНК происходит через промежуточное звено – РНК, т. е. с механизмом обратной транскрипции.

Жизненный цикл вируса гепатита В.

1. Адсорбция на клетке.

2. Проникновение в клетку с помощью механизма рецепторопосредованного эндоцитоза (окаймленная ямка? окаймленный пузырек? лизосома? выход нуклеокапсида и проникновение вирусного генома в ядро гепатоцита).

3. Внутриклеточное размножение.

В ходе проникновения в клетку происходит удлинение (достраивание) короткой («плюс») цепи ДНК. В ядре клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует РНК размером 3500 нуклеотидов (прегеном) и мРНК, меньшие по размерам, для синтеза вирусных белков. Затем прегеном и вирусная ДНК-полимераза упаковываются во вновь синтезированный капсид, который переносится в цитоплазму. Здесь и происходит обратная транскрипция прегенома. На нем синтезируется новая «минус» – нить ДНК. После завершения синтеза «минус» – нити ДНК прегеномная РНК разрушается. Вирионная ДНК-полимераза на «минус» – цепи синтезирует «плюс» – цепь. Вирусная ДНК, теперь уже двухцепочечная, может существовать в клетке довольно долго и возвращаться в ядро для следующего цикла репликации. Если новая вирусная частица не подвергается дальнейшей репликации, то сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом, отпочковывается от клетки, и в нем немедленно прекращается удлинение короткой «плюс» – цепи ДНК. Вот почему длина этой нити варьирует. При типичной острой форме гепатита В в крови последовательно появляются следующие серологические маркеры: HBsAg, HBeAg и антитела (IgM, IgG): анти-HBcAg, анти-HBeAg и анти-HBsAg.

В составе вируса гепатита В нет онкогена, однако установлено, что, внедряясь в клеточную хромосому (в разные ее участки), вирусная ДНК может индуцировать в них различные генетические перестройки – делеции, транслокации, амплификации, которые и могут стать причиной развития рака печени – одного из самых тяжких последствий вирусного гепатита В.

Резистентность. Вирус гепатита В обладает высокой устойчивостью. При комнатной температуре сохраняет жизнеспособность в течение 3 мес., в замороженном состоянии – несколько лет. Вирус полностью инактивируется при автоклавировании (120 °C), при кипячении в течение 30 мин, сухим жаром при температуре 180 °C в течение 60 мин, при 60 °C – в течение 10 ч. Устойчив в кислой среде, но разрушается в щелочной. Вирус погибает при обработке Н 2 О 2 , хлорамином, формалином, фенолом и при УФ-облучении.

Эпидемиология. Источником заражения вирусом гепатита В является только человек. Вопреки прошлым представлениям о том, что заражение вирусом гепатита В

происходит исключительно парентеральным путем, теперь доказано, что он обнаруживается в различных секретах и экскретах: в слюне, носоглоточных выделениях, испражнениях, слезной жидкости, в сперме, менструальной крови и пр. Таким образом, заражение происходит не только парентеральным путем, но и половым, и вертикальным (от матери плоду), т. е. практически заражение вирусом гепатита В возможно разными способами.

От гепатита B в мире погибло столько же людей, сколько за все годы Второй мировой войны. Число носителей HBV, по данным ВОЗ, составляет от 0,1 до 20 % населения разных стран или регионов.

Патогенез и клиника. Вирус гематогенным путем заносится непосредственно в печень. В патогенезе гепатита важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Предполагается, что поражение гепатоцитов связано не столько с непосредственным действием самого вируса, сколько с иммунологическими реакциями хозяина, возникающими в связи с модификацией клеточной мембраны вирусными белками, которые индуцируют появление аутоантител к клеткам печени. Поэтому развивающийся хронический гепатит и цирроз печени можно рассматривать как аутоиммунное заболевание.

Клеточные аутоиммунные реакции к вирусным белкам, содержащимся в мембране гепатоцитов, опосредуются Т-цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками печени. Поэтому острую дистрофию печени можно рассматривать как реакцию отторжения своеобразного гетеротрансплантата.

Инкубационный период длится от 45 до 180 дней, в среднем составляет 60 – 90 дней. Клиническое течение гепатита В характеризуется большим разнообразием;

болезнь может протекать: в латентной форме, выявляемой лишь лабораторными методами, в типичной желтушной форме и в злокачественной форме, заканчивающейся летально. Продолжительность преджелтушной стадии составляет от одного дня до нескольких недель. Желтушный период, как правило, длительный и характеризуется хорошо выраженными симптомами (желтуха, гипербилирубинемия, потемнение мочи, желтушность склер). Затяжная форма наблюдается у 15 – 20 % больных, а у 90 % из них развивается хронический гепатит В. У больных с затяжной формой нередко наблюдаются аутоиммунные процессы, сопровождающиеся повышенным содержанием противопеченочных антител, которые выявляются с помощью иммуносорбентного анализа (ИФМ). У детей гепатит В протекает в более легкой форме и часто без развития желтухи, у детей младшего возраста – преимущественно бессимптомно.

Постинфекционный иммунитет (гуморальный и клеточный) длительный, пожизненный, обусловлен вируснейтрализующими антителами (анти-HBsAg) при отсутствии в крови поверхностного антигена. Нередко наблюдается скрытая иммунизация вследствие повторного контакта с HBV, которая является причиной широкого распространения иммунитета к вирусу среди населения. Обычно больные с острой формой гепатита В выздоравливают полностью по мере накопления антител к нему. Однако в некоторых случаях, несмотря на высокий уровень вирусного антигена в крови (обстоятельство, объясняющее, почему парентеральное заражение происходит наиболее часто), антитела к нему не вырабатываются. Вирус сохраняется в печени, и человек на долгое время, иногда пожизненно, становится хроническим носителем. Это обстоятельство связано, очевидно, со слабым иммунным ответом. Одним из наиболее частых исходов хронического гепатита В является цирроз печени и рак печени, который развивается по истечении латентного периода продолжительностью до 30 – 50 лет.

Методы диагностики гепатита В. В настоящее время основным методом диагностики гепатита В является использование реакции обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА) для обнаружения вируса или его поверхностного антигена – HBsAg. Как уже отмечалось, в крови поверхностного антигена содержится во много раз больше, чем самого вируса (в 100 – 1000 раз). Для реакции РОПГА используют сенсибилизированные антителами против вируса гепатита В эритроциты. При наличии антигена в крови происходит реакция гемагглютинации. РОПГА проста, удобна, очень специфична. Для обнаружения антител к вирусному антигену HBsAg используют различные иммунологические методы (РСК, РПГА, ИФМ, РИМ и др.). Кроме того, для обнаружения HBV и его антигенов используют варианты ПЦР.

Для обнаружения в сыворотке больного антител к вирусному антигену (HBsAg) могут быть использованы различные иммунологические методы (РСК, РПГА, реакция преципитации, ИФМ, РИМ и др.).

Специфическая профилактика. Принимая во внимание высокий уровень заболеваемости гепатитом В, а также, что в мире очень много носителей HBV, по рекомендации ВОЗ прививки против гепатита В являются обязательными и должны проводиться на первом году жизни. Для вакцинации предложено два типа вакцин. Для приготовления одной из них в качестве сырья используют плазму вирусоносителей, поскольку в ней вирусный антиген содержится в количествах, достаточных для приготовления вакцины. Главное условие для приготовления этого типа вакцин – их полная безопасность, т. е. полная инактивация вируса, что и предусматривается технологией приготовления вакцины. Для изготовления вакцины другого типа применяют методы генной инженерии, в частности, для получения антигенного материала используют рекомбинантный клон дрожжей, вырабатывающих поверхностный антиген вируса гепатита В. О дивакцине против гепатитов A и B см. с. 6.

Обе вакцины обладают высокой эффективностью (защищают 95 % привитых). Продолжительность поствакцинального иммунитета не менее 5 – 6 лет. В России созданы вакцины как для взрослых людей, так и для новорожденных и детей раннего возраста – наиболее важный компонент борьбы с гепатитом В в глобальном плане. Полный курс прививки состоит из трех инъекций:

I доза – сразу после рождения; II доза – через 1 – 2 мес.; III доза – до конца 1-го года жизни.

Эти прививки включены в расширенную программу иммунизации ВОЗ и совмещаются с календарем ее проведения (по рекомендации ВОЗ, на 1-м году жизни проводят прививки против туберкулеза, полиомиелита, гепатита В, кори, столбняка, дифтерии, коклюша).

Гамма-глобулин, содержащий антитела против HBV, применяют для экстренной пассивной иммунопрофилактики лицам, имевшим контакт с больным гепатитом В. Для лечения гепатита B (острой и хронической форм) используют интерферон и амиксин (для индукции его эндогенного синтеза). При лечении хронического гепатита B эффективен новый препарат ламивудин (синтетический нуклеозид).